El fraude es una irregularidad cuyo principal objetivo es el beneficio económico
Desde el punto de vista tecnológico, el fraude en todas sus variantes, es el resultado de falsear de una forma voluntaria , cualquiera de las variables que intervienen en una incidencia con el objetivo de condicionar el resultado de esta.
Entendemos como variables de una incidencia, las vinculadas al: tipo y origen de incidencia, contexto de la incidencia, dispositivos vinculados al daño, daños encontrados y a las intervenciones realizadas para el diagnóstico, valoración o resolución de dicha incidencia por parte de terceros.
Actualmente el fraude es una actividad compleja de detectar sino se utilizan los procedimientos de diagnóstico correctos, ya que tiene muchos orígenes y causas que inducen a producirlo.
Por su complejidad en la detección, es una actividad fácil de realizar, rentable para el defraudador y difícil de detectar por las empresas aseguradoras con los actuales métodos de detección. Estas características hacen que el fraude en tiempos de crisis sea una actividad muy realizada y lucrativa para el que la realiza.
La aparición de cualquier tipo de avería o incidencia (voluntaria o involuntaria) establece el punto de partida para la realización de cualquier actuación fraudulenta. En este punto empiezan los problemas para las empresas aseguradoras.
Estructuralmente el organigrama de un fraude tecnológico seria el siguiente:
Origen del fraude y las irregularidades
Desde un punto de vista general el origen del fraude tiene como grupos principales a los: asegurados, servicios técnicos y colaboradores de la propia empresa aseguradora.
Estos tres colectivos establecen el origen del fraude al ser los implicados de una forma directa con el uso del dispositivo o el ciclo de la incidencia.
Por factores distintos aunque una causa común (la económica) cada uno de estos colectivos genera un tipo de irregularidad o fraude a lo largo del ciclo de una incidencia.
Causas y factores que determinan el fraude
Las causas que inducen a realizar un fraude tienen siempre un trasfondo económico, pero su origen varía según sea el colectivo que “organiza” dicha irregularidad.
Normalmente podemos englobar o clasificar el fraude en 4 grupos:
- Beneficio económico:
Relacionado con el fraude más profesional, esta ilegalidad tiene como objetivo conseguir una indemnización económica. Normalmente está vinculada a servicios técnicos, colaboradores de la empresa aseguradora o usuarios con vinculaciones con algún servicio técnico.
A través de: equipos ya dañados, saboteados, falsos informes, presupuestos o facturas y a diagnósticos fraudulentos, se consiguen indemnizaciones económicas correspondientes a supuestas intervenciones.
- Factor humano:
Se establece este concepto para el fraude menos profesional. Este tipo de irregularidad está vinculado al ámbito de los asegurados y cuyo objetivo no es tanto la indemnización económica sino la reparación de un dispositivo dañado, sabiendo o “suponiendo” que dicho dispositivo no tiene cobertura.
La falsificación parcial del contexto de la incidencia y otras variables es la herramienta que utilizan y tiene como objetivo que el dispositivo dañado sea reparado sin coste alguno como daño cubierto por la empresa aseguradora.
- Falta de conocimientos:
Este concepto es una forma de fraude “involuntario” y está vinculado a los sectores profesionales donde muchas de las irregularidades se producen simplemente porque no tienen la capacidad ni los conocimientos para diagnosticar un dispositivo dañado y determinar si el origen del daño es una causa externa (daño eléctrico o causa accidental).
En estos casos ante la falta total de conocimientos técnicos y cierto interés personal, estos colectivos emiten documentos y diagnósticos totalmente erróneos que confunden al asegurado y condicionan a la empresa aseguradora.
Este concepto está vinculado a entornos profesionales, generalmente servicio técnico y colaboradores de la empresa aseguradora.
- Mal uso y negligencias:
Este caso está relacionado con los errores o negligencias que personal técnico o el propio asegurado puedan haber causado sobre un dispositivo al manipularlo. También quedaría incluido en este concepto el mal uso que pueda darse a un dispositivo y que pueda terminar en avería.
En estos casos de daño y para evitar responsabilidades directas (sobre todo en servicios técnicos), esta negligencia se enmascara como supuesto daño externo (daño eléctrico o causa accidental) y por consiguiente como supuesta incidencia cubierta por la empresa aseguradora.
Estas situaciones aparecen en servicios técnicos con poca calificación o asegurados con alguna capacidad técnica donde manipulan dispositivos de cierta complejidad tecnológica sin conocimiento alguno y terminan deteriorándolos.
Repercusiones del fraude
La repercusión más directa del fraude en una empresa aseguradora es sin lugar a dudas el factor económico, ya que en forma de indemnizaciones o reparaciones dichas empresas deben de hacer casi de forma periódica grandes desembolsos económicos.
Esta situación también lleva acarreada trámites y gestiones que no logran esclarecer el fraude y contribuyen a aumentar los costes finales de intervención.
Con el tiempo y la evolución tecnológica, esta situación pasa de ser testimonial a convertirse en una partida fija, aunque oculta para las empresas aseguradoras, y que merma los resultados económicos de la compañía.
El otro factor negativo vinculado al fraude es el deterioro de la imagen de la compañía aseguradora en el ámbito de los posibles defraudadores (asegurados, servicios técnicos, colaboradores, etc..) que crea una reputación de “facilidad de realizar fraude” y que es aprovechada de forma masiva por los defraudadores.
Conclusiones
El fraude es una actividad que jamas podrá erradicarse, pero que puede acotarse a valores mínimos si se utilizan protocolos de actuación estandarizados y comunes en todo el ciclo de una incidencia y por todo el personal implicado en la gestión y resolución de dicha incidencia.
La diferencia de: criterios, conocimientos, métodos, motivaciones, etc.. por parte del personal técnico involucrado en una incidencia y la "incapacidad" de abordar estos temas por parte de las empresas aseguradoras ha creado un "agujero negro" que cada vez se hace mas grande y que no tiene vistas de decrecer.
En este escenario el fraude avanza constantemente y queda enquistado y oculto en las empresas aseguradoras de forma que puede llegar a transformarse en un gasto fijo difícil de justificar.
Las políticas para reducir el fraude la mayoría de veces no tiene ningún impacto sobre esta actividad ya que las empresas desconocen el fraude real. Es necesario una auditoría especifica para saber cual es el fraude oculto en cada grupo de actividad y ya con esos datos actuar.
Las empresas aseguradora deberían de tener claro que hay un fraude que conocen (por que lo detectan con sus protocolos de actuación) pero hay otro que desconocen (el oculto y desconocido) que escapa a su conocimiento y que tiene unas proporciones muy elevadas.
Solamente un proceso de auditoría sobre: métodos, protocolos, actuaciones, etc... afloraría todo ese fraude oculto que las empresas aseguradoras desconocen y les permitirá reconducir esta situación, reducir costes y ganar en eficacia.
Se actúa sobre lo que se conoce, pero lo desconocido (fraude oculto) es también parte de la realidad.....
